原发性肝癌合并肝硬化手术护理

在我国，80％的原发性肝癌患者合并存在肝硬化，肝癌和肝硬化均可以导致患者的严重营养不良与免疫力低下。目前，手术切除肝癌仍是最有效的治疗手段之一，但合并存在的肝硬化和营养不良常导致根治性切除率的下降和术后并发症的增多，因此对于此类患者术前和术后给予营养支持治疗将有十分重要的临床意义。

营养方法患者入院后均给予血液生化检查和营养状况评估，术前给予饮食指导和肠内营养粉剂口服(维沃，诺华制药)，术后2d给予外周静脉营养或深静脉营养，当闻及肠鸣音并且大于4b/min，确定无肠梗阻者给予经鼻胃管或十二指肠空肠管行肠内营养。动态监测血生化变化，评估营养状况改善情况。

术前营养护理

1术前饮食护理肝硬化患者因肝功能不良常伴有食欲不振、恶心、腹胀等消化道症状。加之同时存在的肝癌释放肿瘤坏死因子等，促使上述症状更加明显，常常导致明显的营养不良。术前给予营养支持可明显提高手术耐受性和肝功能的改善，但需根据每个患者的具体情况制定营养护理策略，原则是适当的碳水化合物、适当的脂肪、富含优质蛋白和高维生素并且易消化的饮食。由于肝病患者常存在胰岛素抵抗和糖耐受不良，碳水化合物及能量供给过多，可增加肝脏代谢负担，易发生脂肪肝、糖尿病等并发症，从而进一步加重肝脏损害。因此肝病患者的每天能量供给为120—150KJ/kg，其中脂肪占总能量的20％一25％，碳水化合物占总能量的6o％。肝病患者蛋白质消耗明显，因此需要及时补充较多量的蛋白质，尤其是优质蛋白，每日按1．5g/ks给予，以奶制品、鸡肉、鱼、瘦肉为主，适当的豆类制品，但如果患者存在血氨增高和有肝性脑病的危险时，需严格控制蛋白摄入。肝病时也常常存在多种维生素的缺乏，增加维生素的供给，有利于肝细胞的修复和肝功能的恢复。每日可进食较多的新鲜蔬菜和富含维生素c的果汁，适当补充脂溶性维生素。术前患者尽量以合理膳食补充营养物质为主，可同时配合给予肠内或肠外营养支持，尽快在术前促进患者营养不良的改善，提高患者手术的耐受性。

2术前口服肠内营养制剂的护理对于肝癌合并肝硬化拟手术者，术前常规给予肠内营养制剂维沃。该制剂呈粉状，以100％游离氨基酸形式存在，无需患者具备消化功能，可以直接吸收利用，并且富含谷氨酰胺，有利于肠黏膜的修复和肝细胞的再生。将每包粉剂加入250ml水中，配制成300ml溶液(1Kcal/m1)，可以口服或管饲，口服时加调味剂，多数患者耐受此类营养剂的口服。

术后营养护理

1肠外营养的护理肝癌肝切除治疗是一种较复杂和风险较大的手术，术前常规行中心静脉置管，利于监测血流动力学和补液治疗。此类手术患者术后应激症状明显，胃肠道功能常受明显抑制，因此，术后2d内均给予肠外营养支持，主要以中心静脉输入为主。肝切除患者术后往往存在明显的肝功能受损，还同时存在胰岛索抵抗、易并发肝性脑病和上消化道大出血，因此营养支持的原则是利于肝功能的恢复，同时减少应激反应的发生，改善患者的营养状况。每日的非蛋白热量为25—30kcal/kg，其中中/长链脂肪乳提供的热量为30％一40％，每13的葡萄糖输入不宜超过150g，复方氨基酸每13给予1．5g/kg。胰岛素及电解质的用量根据每13的生化检查结果给予调整，加强补充维生素C、B6和维生素K。氨基酸的选择以富含支链氨基酸的复方氨基酸为主，支链氨基酸可以直接被肝脏利用，并且可以抗分解代谢，促进蛋白质合成，减少肝性脑病的发生。营养制剂的配制应严格执行无菌原则，各种营养素混合加入3L袋后经中心静脉输注，输注必须在24h内结束，以l6—18h内持续输入为佳。输注过快可导致发热、高血糖和脂肪超载综合征等并发症发生。输注时密切注意患者的不适反应，如患者出现明显的心悸、出冷汗、全身皮疹、呼吸困难时应立即停止输入，明确病因后根据情况调整营养支持的方式。输注过程中也需注意静脉周围外渗的可能，一旦发生外渗及时调整输液路径，外渗处给予热敷。输注结束后应给予生理盐水冲管，避免导管的堵塞。中心静脉导管周围皮肤每13给予消毒和更换敷料，防止导管感染的发生。

2肠内营养的护理肠内营养更复合生理要求，并且能促进肠道蠕动功能的恢复，促进肠黏膜的再生，防止细菌移位，维护肠道屏障功能，比肠外营养更能促进手术创伤的恢复，并且并发症明显少于肠外营养J。对于肝切除患者，由于很少涉及相应的胃肠道手术，因此更应尽快从肠外营养过渡到肠内营养。一般在术后第2d，闻及肠鸣音存在，并且大于4次/min者，确认无肠梗阻并且血流动力学稳定者，先给予经胃管输注5％的葡萄糖氯化钠500ml，观察输注后的反应，如无特殊不适者，第3d起给予正规肠内营养。肝切除患者一般均留置胃管，输注肠内营养制剂前应先回抽胃管，确定胃内潴留液体的多少，了解胃排空情况，同时也应明确胃管有无堵塞和前端所在位置，输注营养液前也可经胃管注入促胃肠动力药物。肠内营养制剂的选择一般根据患者的胃肠道功能和营养要求而定，胃肠道功能良好者，可选择整蛋白类制剂，胃肠道功能较差者，可选择短肽类制剂。输注方式以连续性输人为宜，通过重力或输注泵连续12—24h输注，根据患者的耐受情况，及时调整输入速度，输注速度开始为25—50ml/h，最大速度不超过125ml/h。经胃管输注时，应取头高30。一45。卧位，以减少误吸的发生。肠内营养液应遵循浓度由低到高，速度由慢到快，营养液的温度以接近体温37℃为宜。输注时应密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，防止误吸。输注结束后，应用温盐水30ml冲洗胃管，避免堵塞。输注导管和营养液容器每13更换。同时注意留置胃管的护理，观察鼻腔黏膜情况，每日清洁鼻腔、口腔，并使用无菌石蜡油润滑鼻腔。当患者胃肠道功能完全恢复时，可拔除胃管，改口服营养制剂继续进行营养治疗。

3讨论据文献报道，肝癌合并肝硬化患者术前的营养不良发生率高达80％，营养不良明显增加了术后并发症的发生，减少了患者手术的耐受性，严重者可以导致术后致命并发症的发生，因此给予营养支持可改善肝癌合并肝硬化患者的预后J。本组资料显示，自从对肝癌肝硬化患者实施围手术期营养支持后，术后的并发症发生率较本院早期未实施营养支持的患者明显为低。随着围手术期营养支持进展，从护理学的角度，需进一步探索相应的营养护理对策，肝硬化肝癌患者不同于一般的手术患者，其主要特点是肝功能明显受损，除了常规的肠外或肠内营养护理外，应特别重视营养支持对肝功能的损害与恢复，因此在临床护理实践中，肝癌合并肝硬化患者围手术期营养护理的重点是肝功能的维护。避免过多的葡萄糖摄人，使用中长链脂肪乳和富含支链氨基酸的复方氨基酸，尽早使用肠内营养方式，在护理过程中密切观察肝功能与营养状况的变化，避免术后肝功能不全和肝性脑病的发生。通过合理的营养支持与细致的临床护理可以明显减少肝癌肝硬化患者术后并发症的发生，改善患者的预后。